Tekrarlayan IVF başarısızlıklarının ana nedenlerini 4 başlık altında toplayabiliriz.
Bunlar,
1. Oosit gelişiminin yetersiz olması,
2. Fertilizasyonun yetersiz olması veya olmaması,
3.Transfere ait tekrarlayıcı sorunlar ve
4.Tekrarlayan implantasyon başarısızlıkları (TİB) olarak sıralanabilir.
Bu olguların her biri ayrı ayrı değerlendirilerek, kanıta dayalı tıp verilerine göre bilgilendirilmeli ve tedavi seçenekleri ile yönetilmelidirler.
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı tanımı, ESHRE, PGD konsorsiyumunda da belirtildiği gibi 10’ dan fazla iyi kalitede embryo transferine rağmen implantasyonun olmaması olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde uygulanmakta olan yönetmeliğe göre, iki siklüste iyi kalitede embryo transferi yapılmasına rağmen gebelik oluşmamış ise çift yeniden değerlendirilmelidir.
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olan çiftlerde olası yönetim seçenekleri:
*Blastokist transferi,
*Asiste hatching,
*Co-culture,
* Preimplantasyon genetik tarama,
*Histeroskopi,
*Sildenafil,
*Tubal hastalık varsa salpenjektomi, doğal siklüste IVF,
*Oosit donasyonu,
*İntratubal embryo transferi,
*Antifosfolipid antikor taraması ve tedavisi,
*Allojenik lenfosit tedavisi,
* IV immunglobulin tedavisi olarak sayılabilir.
Blastokist transferi
Embryo beş ve altıncı günde blastokist evresinde olup; iç hücre kütlesi, trofektoderm ve blastoselden oluşur. Blastokiste ulaşmada amaç en sağlıklı embryonun seçilmesidir. Uygun laboratuar koşullarında gerçekleşir. Trofektoderm hücrelerinin gelişmiş olması endometriuma implantasyon olasılığını artırmaktadır diye düşünülebilir. Fakat daha çok, iyi prognozlu olgularda genç ve fazla oositi olan olgularda uygulama eğilimi vardır. Bir başka deyişle blastokist transferi anormal kromozomal yapılı embryoların elenmesine yardımcı olabilir, embryonik genomik aktivite hakkında bilgi verir ama TIB olgularında sorunu çözmede etkinliği sınırlıdır.
Asiste hatching (AH)
İn vivo embryo gelişimi ile ilgili çalışmalar zona pellucidanın sertliği şeklinde nir bulguyu ortaya koymuştur. Ayrıca kültür medyası ve freezing de kullanılan metodlar implantasyonu etkilemektedir ve TİB in olası nedenlerindendir. Zonada çeşitli metodlar ile delik açılması pratikte uygulanabilen bir yöntemdir. Bu deliğin açılması ile embryonun transfer edilmesi arasında geçen süre embryonun zararlı olabilecek değişik etkenler ile karşılaşmasına sebep olan bir dönemdir. Bu prosedüre bağlı olarak monozigotik ikizlerin daha sık görülebileceği de bildirilmiştir.
Co-culture
Co-culture embryonun bulunduğu ortama insan veya diğer canlı hücrelerinin konulmasını ifade eder. Embryo gelişimini olumlu etkilediği öne sürülmüştür.Çoğunlukla otolog endometrial hücreler kullanılmıştır. Bu aşamada salınan parakrin moleküllerin implantasyonu arttırdığı öne sürülmüştür.
Preimplantasyon gentik tarama (PGT)
Düşüklerin nedenleri arasında kromozomal anomalilerin sıklığının %60 lar civarında olması sıkça bildirilmiştir. TİB olgularında da kadın yaşına bakmaksızın embryo aneuploidi oranlarının yüksek olduğu gösterilmiştir. Kontrol grubu ile karşılaştırldığı bir çalışmada TİB olgularında aneuploidi oranı % 54-57 iken kontrol grubunda %35 olarak bulunmuştur.
Bu nedenle PGT nin TİB olgularında kullanılabileceği düşünülmüştür, fakat son yıllardaki bulgular yararlılığı konusunda oldukça tartışmalıdır.
Histeroskopi
İnvaziv olarak uterin kavitenin değerlendirilmesidir. Buraya ait patolojilerin yani myom, polip, malformasyonların, adezyonların saptanabildiği ve düzeltilebildiği bir cerrahi yöntemdir. Patolojilerin saptandığı olgularda kullanımının dışında tekrarlayan IVF başarısızlığı olgularında sıkça kullanılmaktadır. TİB olgularında histeroskopi ile yüksek oranda uterin patoloji saptandığı bildirilmiştir. Birden fazla çalışmada iki veya daha fazla implantasyon başarısızlığı olan olgularda, histeroskopi yapılmayan olgulara göre istatistiki anlamlı olarak yüksek gebelik oranları saptanmıştır. Bu nedenle hem ultrasonda patoloji saptanmayan olgulardaki yüksek patoloji görülme sıklığı, hem de gebelik oranlarındaki artış histeroskopinin kuvvetle önerilen bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
Sildenafil
Erektil disfonksiyon için kullanılan bir ilaç olan sildenafilin uterin arterlerdeki kan akımını artırabileceği düşünülmüştür. Birçok çalışma TİB olgularında sildenafilin endometrial kalınlığı artırarak olumlu etki yapıp yapmadığına odaklanmıştır.
Sildenafili TİB olgularında yaygın olarak kullanımını önermek için endometrium ve çevre ortamda ne gibi etkiler yaptığının daha iyi ortaya konmasına gerek vardır.
Tubal hastalık nedeni ile salpenjektomi
Tubal patolojiler içinde implantasyona en fazla olumsuz etki yapan patoloji hidrosalpenkstir. Teorik olarak, hidrosalpenks embryo toksik etki yapabilir, endometrial değişikliklere sebep olarak implantasyonu olumsuz etkileyebilir. Tubadan kaviteye sıvı geri akışı, embryonun endometriumdan uzaklaşmasına sebep olabilir. İntegrin, sitokinler, LIF, lökotrienler gibi faktörleri etkileyerek olumsuz etki yapabilir. Cochrane çalışması 5 meta analizi incelemiş ve tubal hastalığın cerrahi tedavisi ile ilk IVF siklüsüne girecek olgularda klinik gebelik ve devam eden gebelik oranlarının anlamlı oranda arttığını rapor etmiştir.
Sonuç olarak, ultrason ile görülebilen hidrosalpenksi olan olgularda salpenjektomi önerilen bir yaklaşımdır.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder